+- Forum Kolejowe - dla fanów i miłośników kolei (https://www.forumkolejowe.pl)
+-- Dział: KOLEJ HOBBYSTYCZNIE (https://www.forumkolejowe.pl/forum-96.html)
+--- Dział: HISTORIA KOLEI (https://www.forumkolejowe.pl/forum-68.html)
+--- Wątek: Pytanie o Otłoczyn (/thread-3879.html)
Pytanie o Otłoczyn - niekolejarz - 06.11.2013
Zaznaczam ,że jestem kompletnym laikiem jeśli idzie o kolejnictwo.Interesuje mnie katastrofa pod Otłoczynem a szczególnie przyczyna postępowania Mieczysława Roscheka.
Mam wrażenie ,że rozwikłanie zagadki tkwi w neurofizjologii.
Szukałem w necie materiałów na temat , dotarłem nawet do protokołu oceny biegłego okulisty (kwestia pomyłki w odczycie koloru na semaforze).
Brakuje mi natomiast wiedzy czy występowano o opinię biegłego psychiatry lub neurologa. Być może ktoś za pasjonatów kolei dotarł do takiej wiedzy?
Re: Pytanie o Otłoczyn - qwerty11 - 15.02.2014
Przyczyna postępowania Roschka tkwiła w widoku świateł z naprzeciwka. Dostrzegając je załączył hamowanie.
Zdaję sobie sprawę, że nie o to pytasz. Więc zanim ruszył, no cóż. W necie nie znajdziesz, że w tej maszynie nie miała prawa zaświecić się taka kombinacja światełek (kontrolek), jaką wymarzył sobie jegomość podsuwający kwity prokuratorowi. Ten ostatni jednak wyczuł pismo nosem i z dyplomacji albo i ostrożności ominął niepewny wątek.
Tak że wątek okulistyczny możesz sobie odrzucić. Bez zagłębienia się w realia ruchu, techniki, ale i systemu władzy z okresu zdarzenia nie odkryjesz wyjaśnienia.
Owszem, ktoś kiedyś zastanawiał się nad tym, czy oby Roschkowi nie zbrzydły uroki komuny i w przypływie wściekłości nad niedolą losu świadomie załączył jazdę.
- ET40 - 15.02.2014
No niestety, z racji braku komputeryzacji na ówczesnej kolei i upływu czasu prawdopodobnie nigdy nie dowiemy się, co tam tak naprawdę się stało i co doprowadziło do katastrofy. Musimy poprzestać na hipotezach.
- rustsaltz - 16.02.2014
Ja słyszałem wersję, że po przeniesieniu wzroku z niebieskiej tarczy manewrowej na czerwone światło semafora widać pomarańczowe i tym zasugerował się maszynista. Może ktoś zdementować/potwierdzić możliwość wystąpienia takiego zjawiska?
- Lubuszanin - 16.02.2014
Inna sprawa że dyżurny nie mógł się szybko dodzwonić do dróżnika do Brzozy Toruńskiej (2 razy szedł ponoć sygnał) a gdy wreszcie zadzwonił telefon, dróżniczka powiedziała że pociąg pospieszny właśnie minął posterunek. Później nie było już żadnej możliwości zatrzymania pociagu pospiesznego.
- Mariusz W. - 16.02.2014
rustsaltz napisał(a):Ja słyszałem wersję, że po przeniesieniu wzroku z niebieskiej tarczy manewrowej na czerwone światło semafora widać pomarańczowe i tym zasugerował się maszynista. Może ktoś zdementować/potwierdzić możliwość wystąpienia takiego zjawiska?Tam były semafory kształtowe, o ile dobrze wiem. Na oświetlonej stacji, stojąc dosyć blisko semafora, raczej dobrze widzi się ramiona semafora kształtowego.
- Matz32 - 16.02.2014
rustsaltz, to mówili właśnie z dokumentu z tej katastrofy o tym odbicu :Co do sygnalizacji to tam symafory kszaltowe. Niezapominany ze to było nad ranem ,mglisto a maszynista o duzo za dlugo w pracy.
Reszta pozostanie zagadka.
- qwerty11 - 18.02.2014
P. rustsaltz
Być może takie zjawisko występuje, i zapewne łatwo to sprawdzić w warunkach domowych (ciemnia, kolorowe żarówki, tzw. fonobłyski).
Tylko gdyby przyjąć tą wersję, to musiałoby znaczyć, że gagarin wystartował szybciej niż bolid formuły 1. Owszem, 16 pustów eaosów na haku to dla gagarina jak pudełko zapałek, albo nawet pół pudełka, niemniej wciąż do sposobu ruszania i przyspieszenia bolida daleko. Trzeba by to odczytać tak: spojrzał, jest pomarańczowe, wcisnął gaz do dechy, żeby jeszcze zdążyć na tym [zielonym] - przez analogię do jazdy samochodem.
W gagarinie siedzi się jak na tronie, nie da się nim ruszyć nie wlepiając wzroku w semafor, jakikolwiek by on nie był (a kształtowe też mają sygnał nocny, niemalże na wysokości wzroku), natomiast nie jest trudno przeoczyć (wzrokowo) położenie zwrotnicy, tym bardziej jeśli jest spowita (niską) mgłą.
Śledczy wskazywali, że przyczyną złudzenia było zielone światło na pulpicie gagarina. Konia z rzędem temu, kto odnajdzie taką kontrolkę w pojedynczym gagarinie. I to właśnie (między innymi to) świadczy na niekorzyść śledczych i podważa prawdomówność wyroku.
P. Lubuszanin
Czas relatywnie długiego nawiązywania połączenia telefonicznego w sytuacji zagrożenia rzeczywiście zwraca uwagę. Tego wątku nigdy nie wyjaśniono.
P. Matz32
Ta wielka tragedia ma coraz mniej zagadek, zwłaszcza dla osób, które przyżyły to, co działo się wtedy w kraju i na kolei. Mam osobistą przyczynę wyjaśnienia tej tragedii, stąd od czasu do czasu monitoruję i wiadomości internetowe i sądzę, że conajmniej dwóch internautów albo już rozwiązało zagadkę albo przynajmniej postawiło wąską ilość hiptez, wśród których znajduje się rozwiązanie zagadki.
Samemu mam dwie końcowe hipotezy, aktualnie w proporcji 70/30, i wciąż szukam jeszcze jakiegoś ostatecznego potwierdzenia dla jednej albo drugiej. Być może ktoś kiedyś na łożu śmierci uchyli rąbka tajemnicy.
- rustsaltz - 18.02.2014
Spojrzał na semafor, jest pomarańczowe, ruszył w przekonaniu, że jedzie prawidłowo. Oczywiście to dość teoretyczne i wcale się przy tym nie upieram. Mógłbyś się podzielić swoimi hipotezami?
- niekolejarz - 20.03.2014
Cieszę się ,że jednak po dłuższym czasie ktoś zabrał głos.
Powtórzę : o kolei nie mam pojęcia. Mam niejakie o neurofizjologii.
To co zwraca uwagę ( przynajmniej takiego laika kolejowego jak ja ) to ilość i ROZKŁAD bodźców przyjmowanych i ignorowanych przez Roscheka. Patrząc cokolwiek z boku można odnieść wrażenie ,że Roschek automatycznie wykonywał czynności wynikające z pracy w kabinie swojej maszyny tj uruchomienie, gaszenie czuwaka itp natomiast (przynajmniej przez jakiś czas) ignorował sygnały spoza kabiny tj semafory , zwrotnicę ( wyżej napisano ,że była przykryta mglą - możliwe - rozumiem ,że prowadząc takiego kloca nie czuje się rozprucia ?). Tu oczywiście wiele mogłyby wnieść uwagi znawców kolei.
Z mojego natomiast punktu widzenia Roschek kontrolował rzeczywistość tylko w swoim najbliższym otoczeniu i był w stanie wykonać nawykowe czynności w sposób automatyczny , nie kontrolował natomiast całości rzeczywistej sytuacji.
Tego typu zaburzenie psychotyczne (zazwyczaj krótkotrwałe) jest znane niby o stosunkowo dawna niemniej rozpracowane zaledwie od około 30 lat - po upowszechnieniu badań polisomnograficznych i po zainteresowaniu tym zjawiskiem kryminologów. W czasie katastrofy w Polsce był bodaj jeden polisomnograf ( AM w W-wie) ale służył do innych celów.
Zaburzenie zwane jest upojeniem sennym i w uproszczeniu polega na tym ,że człowiek wybudzony nagle ze snu odzyskuje przytomność jedynie na bardzo podstawowym poziomie - jest zdolny do wykonania wyuczonych automatyzmów , nawet może w prosty sposób skomunikować się z otoczeniem (osoby postronne mogą nawet odnieść wrażenie zupełnie zbornego działania) ale nie percepuje całej rzeczywistości - do czasu aż kora mózgowa "wybudzi się " w całości.Zwraca uwagę fakt ,że to zwykle dość rzadkie zaburzenie szczególnie chętnie pojawia się u mężczyzn zmęczonych , z deficytem snu , po pracy zaburzającej rytm dobowy i po wybudzeniach w miejscach nietypowych (poza domem).Było nie było - pasuje.
- rustsaltz - 20.03.2014
niekolejarz napisał(a):(przynajmniej przez jakiś czas) ignorował sygnały spoza kabiny tj semafory , zwrotnicę ( wyżej napisano ,że była przykryta mglą - możliwe - rozumiem ,że prowadząc takiego kloca nie czuje się rozprucia ?). Tu oczywiście wiele mogłyby wnieść uwagi znawców kolei.Sugerujesz wizję, że maszynista gagarina obudził się, następnie zignorował sygnał "stój" na semaforze i uruchomił jazdę w przekonaniu, że sygnał był zezwalający. No dobrze, ale dlaczego w ogóle powziął myśl, że powinien jechać? Idąc Twoim tokiem rozumowania nie jest istotne, czy czuć rozprucie czy nie, wszak Roschek ignorował bodźce z zewnątrz. Pojawia się też pytanie, dlaczego widząc pociąg z naprzeciwka rozpoczął hamowanie. Czyżby "obudził się do końca" i nie był pewien swojego zachowania?
Cytat:zaburzenie szczególnie chętnie pojawia się u mężczyzn zmęczonych , z deficytem snu , po pracy zaburzającej rytm dobowy i po wybudzeniach w miejscach nietypowych (poza domem)Miałbym taką osobistą prośbę, żebyś opisał bliżej zjawisko. Tj. czy daje się rozpoznać, czy da się przed tym bronić itp.
- niekolejarz - 20.03.2014
Ściślej rzecz biorąc , wg przyjętego scenariusza , Roschek niczego nie zignorował ani nie powziął żadnej myśli - oczywiście w rozumieniu normalnie funkcjonującego umysłu.Na tym właśnie polega mechanizm upojenia sennego (zwanego czasami zespołem Elpenora). Proces wybudzania się ze snu , jak dziś wiadomo, jest dosyć złożony.Warunkiem zbornego działania , jest w dużym uproszczeniu ,równoległe wybudzenie wszystkich ośrodków kory mózgowej.Jeśli proces jest zaburzony -niektóre ośrodki działają inne "pozostają w uśpieniu" , człowiek może wejść w stan niepełnej świadomości - osoby w tym stanie wykonywały szereg czynności kompletnie nieadekwatnych do sytuacji ,czasami wręcz przestępczych.Powrót do pełnej świadomości osiąga się w różnym czasie ale notowano czas trwania tego stanu psychotycznego nawet do 30 min.Czas trwania tej formy psychozy zazwyczaj pokryty jest niepamięcią pełną albo częściową.Zwracam uwagę na typowe okoliczności poprzedzające i typowe czynniki ryzyka: mężczyzna po 40 roku życia, praca w trybie regularnie naruszającym naturalny cykl dobowy , brak snu w ciągu ostatniej doby, być może właśnie drzemka na owej feralnej bocznicy.
Do innych czynników usposabiających zalicza się także przyjęcie leków nasennych albo alkoholu - ale to akurat wykluczono u Roscheka.
W każdym razie wyglądałoby to tak :
1.Roschek staje na bocznicy , zmęczony zasypia.
2.Nie pamiętam dokładnie ok której znalazł się na bocznicy , liczyłem kiedyś ten timing ale o ile pamiętam wychodzi na to ,że jeśli coś go wybudziło po np 2 godzinach miał szansę wejść w zaburzenie przysenne , zwłaszcza ,że czas drzemki był kompletnie nieadekwatny do potrzeb organizmu ( sen ma fazy - w prawidłowych warunkach muszą być "zaliczone")
3.W warunkach psychozy przysennej Roschek postrzega rzeczywistość mniej więcej w ten sposób : -budzi się - kabina lokomotywy - nastawnik ruchu - tor za szybą -jadę ---reszta się nie liczy bo umysł Roscheka tej reszty w ogóle nie dostrzega.Czynności wykonuje automatycznie.
4.Kwestia hamowania - tego się już nie dowiemy - jeśli się ostatecznie wybudził to zaczął hamować - to nawet tłumaczyłoby dlaczego został przy nastawniku ruchu zamiast instynktownie uciec w tył maszyny , po prostu odzyskujący świadomość umysł zaczął się zastanawiać "co ja tu właściwie robię?" albo nie wybudził się do końca a hamowanie też było automatyzmem
Zapobieganie? Parasomnie są relatywnie rzadkie - jest ich szereg rodzajów ale sumarycznie dotyczą 2-4 % dorosłych - unikać deficytów snu , starać się odsypiać w normalnych warunkach i normalną ilość godzin , nie podpierać się lekami nasennymi czy alkoholem choć z drugiej strony niektóre parasomnie leczy się farmakologicznie.
- rustsaltz - 20.03.2014
niekolejarz napisał(a):3.W warunkach psychozy przysennej Roschek postrzega rzeczywistość mniej więcej w ten sposób : -budzi się - kabina lokomotywy - nastawnik ruchu - tor za szybą -jadę ---reszta się nie liczy bo umysł Roscheka tej reszty w ogóle nie dostrzega.Czynności wykonuje automatycznie.No tutaj można by się zastanawiać czy doświadczony maszynista uruchomi jazdę "automatycznie", nie zastanawiając się, czy ktoś dał zgodę czy nie.
Cytat:4.Kwestia hamowania - tego się już nie dowiemy - jeśli się ostatecznie wybudził to zaczął hamować - to nawet tłumaczyłoby dlaczego został przy nastawniku ruchu zamiast instynktownie uciec w tył maszynyNo ale gdy już ponad wszelką wątpliwość zauważył, że jedzie na zderzenie to przecież powinien przynajmniej próbować. Więc tak do końca chyba się nie obudził. (oczywiście wykluczając teorie spiskowe)
Cytat:Zapobieganie? Parasomnie są relatywnie rzadkie - jest ich szereg rodzajów ale sumarycznie dotyczą 2-4 % dorosłych - unikać deficytów snu , starać się odsypiać w normalnych warunkach i normalną ilość godzin , nie podpierać się lekami nasennymi czy alkoholem choć z drugiej strony niektóre parasomnie leczy się farmakologicznie.Temat do zarzucenia na badania i pouczenia
- MarcinB - 18.05.2014
rustsaltz napisał(a):Ja słyszałem wersję, że po przeniesieniu wzroku z niebieskiej tarczy manewrowej na czerwone światło semafora widać pomarańczowe i tym zasugerował się maszynista. Może ktoś zdementować/potwierdzić możliwość wystąpienia takiego zjawiska?
trochę spóźniona odpowiedź ale powiem tak: samemu często zdarza mi się pracować po 24-26 h-podobnie jak wtedy mechanik Mieczysław Oczywiście z góry uprzedzam że nie pracuję na kolei Niestety po 20-stej godzinie pracy reakcje psychofizyczne, w tym także pomieszanie nazwijmy to mglistego daltonizmu z obojętnością mózgową na bodźce zewnętrzne prowadzi do czegoś podobnego jak refrakcje-wydaje się iż czegoś nie ma a jednak jest lub na odwrót, a co gorsza zobojętnienie i chęć zakończenia żmudnej wydawać by się mogło trwającej wieki pracy doprowadza do wmawiania sobie że coś widzieliśmy, np. żółte światło zamiast czerwonego Tym samym reakcja organizmu jest niebezpieczna zarówno dla nas jak i innych Myślę że ten kto nigdy nie przysnął choćby na sekundę za kierownicą nie będzie wiedział o czym mówię Mi zdarzyło się to raz, choć akurat nie twierdzę że przyczyną katastrofy pod Otłoczynem było zaśnięcie maszynisty
- qwerty11 - 08.06.2014
Wątek neurofizjologiczny jest bardzo ciekawy i niewątpliwie istotny, jednak optowałbym za rozpatrywaniem go w odniesieniu do dwóch przeciwstawnych możliwości:
1. Ruszył spod semafora na stój.
2. Ruszył spod semafora na wolna droga (ze zmniejszoną prędkością - w tym przypadku).
Ponadto, jako że z czasem wiemy coraz mniej, zamiast więcej, proponuję:
1a, 2a - został za nastawnikiem ("Hej, pomocniku, podejdź tu do mnie szybko, obejrzysz z bliska, jak się zderzamy z pasażerem" - nieprawdaż, że idiotyczne?).
1b, 2b - uciekł / podjął próbę ucieczki z kabiny (być może siłą zderzenia znów się znalazł z przodu - mniejsza o to).
Odnosząc się do innych poruszonych wątków. Doświadczony maszynista (a właściwie maszynista owładnięty rutyną) przy jeździe pociągowej zasadniczo patrzy przed siebie - w górę, nie na tory. Rozprucie w fazie ruszania śmiało można przeoczyć. "Wolny" [od patrzenia przed siebie i w górę] wzrok w tym czasie koncentruje się gdzie indziej. W tym na kubku z kawą (wtedy nakrętce od termosu), żeby się nie przewrócił podczas jazdy - może to trywialne, ale tak w praktyce jest. Zapewne niejeden widział (np. z perspektywy peronu), jak tuż po zadaniu jazdy maszynista wstaje, domyka okno (palący wyrzuca uprzednio niedopałek), wyłącza długopis, przestawia jakąś rzecz na pulpicie (chowa zabawki odpoczynkowe), dopiero po chwili siada "na dobre".
Dlaczego w ogóle powziął myśl, że powinien jechać? Może nie podejmował tej myśli, tylko mechanicznie dopasował się do wskazania [podanego] semafora?
Dlaczego widząc pociąg z naprzeciwka rozpoczął hamowanie? Skoro od samego początku - zapisku w dokumentacji i ruszenia działał świadomie, to naturalną konsekwencją tego stanu było zaciągnięcie hamulca w sytuacji stwierdzonego (zidentyfikowanego) zagrożenia.
Dlaczego został przy nastawniku? Dzisiaj nie wiemy, czy przy nim został, a przynajmniej ja nie mam przekonania, czy to nie jedna z wstawek w dokumentację powypadkową.*
Mglisty daltonizm - z pewnością tak, ale chyba nie w tym przypadku. Śledczy tak uparcie (nachalnie) starali się wykreować jakieś zjawisko (złudzenie) optyczne, zresztą ostatecznie zaadresowane tylko do ogółu, że dziś można przyjąć jako pewnik, iż takowe nie wystąpiło. No tylko że wtedy obraca się w popiół hipoteza 1.
Za hipotezą 2 przemawia u mnie to, że swobodnie zdążyłby wyciągnąć swój skład na tor prawy (właściwy), o ile drogę przebiegu miałby właściwie ustawioną (mowa o drodze przebiegu na gruncie!).
Największy na dziś problem to strasznie kurczące się grono osób, które w pełni ("od podszewki") znały realia prowadzenia ruchu kolejowego w okresie zdarzenia. To nie jest tak, że jak po drodze w danym momencie nie było wolnych torów na oblot na Wrocki, to należało tkwić w odległym miejscu aż się zwolnią. To nie jest tak, że w ogóle się tkwiło składami po jakichś zadupiach. Szarpało się wtedy składem pod semaforem, domagając się (tym hałasem) wolnej drogi. Niekiedy działało.
* A propos dokumentacji powypadkowej moim zdaniem wygląda to tak, że odzwierciedla ona stan faktyczny, za wyjątkiem ledwie paru wątków, dopasowanych do scenariusza/przebiegu zdarzenia w myśl hipotezy 1. To czyni ją wewnętrznie niespójną, zwłaszcza w aspekcie neurofizjologii, chociaż właściwie tylko na niej ją oparto.
Kończąc: również nie twierdzę, że jednak nie przerżnął semafora. Pewne jest tylko to, że możemy operować wyłącznie włączeniem wiedzy, w tym logiki, w roztrząsanie dowodów, które już znamy, bo nowe na pewno się nie pojawią.